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項目 記入例
氏名* 神戸 太郎
ふりがな* こうべたろう
性別*
住所* 〒650-0017 神戸市中央区楠町7丁目5-2
電話番号(or携帯番号)* 078-382-5266
携帯電話 090-9999-9999
登録E-mail* xxx@med.kobe-u.ac.jp
確認用E-mail* 登録E-mailと同じアドレスをご記入ください
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職員番号 数字八桁でご記入ください
職種*
就職年度 西暦でご記入ください
勤務場所
卒業年度 西暦でご記入ください
勤務先病院名
所属診療科
専門
勤務形態
勤務部署
出産予定日 2009/01/01
お子様情報 ・お名前[性別/お誕生日]
知ったきっかけ 400文字以内でご記入ください
登録しようと思う理由 400文字以内でご記入ください